Psicocirurgia para tratamento de transtorno obsessivo-compulsivo / Psychosurgery for the treatment of obsessive-compulsive disorder

O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é uma patologia incapacitante tanto na esfera social como na ocupacional. Está associado a uma morbidade bastante alta quando comparado a outras condições psiquiátricas e estima-se atualmente uma prevalência de 2% a 3% na população. Alguns estudos sugerem uma provável relação com uma disfunção do córtex frontal e do cíngulo, envolvendo o circuito de Papez. Esse circuito parece mediar os sintomas ansiosos, visto que lesões cirúrgicas dessas áreas afetam a ansiedade geralmente associada ao TOC. A neurocirurgia ablativa para o tratamento de distúrbios psiquiátricos foi muito utilizada até o desenvolvimento de psicofármacos efetivos. Recentemente, com os avanços técnicos do procedimento cirúrgico, auxiliado pelo conhecimento neurofisiológico, a psicocirurgia tornou-se mais precisa e segura. Porém, sua indicação se restringe como uma alternativa ao tratamento de pacientes com TOC refratário à terapia comportamental e/ou medicamentosa.

The obsessive-compulsive disorder (OCD) is a both socially and occupationally incapacitating disease. It is associated with a quite high morbidity if compared to other psychiatric conditions and currently it is estimated a lifetime prevalence rate of 2% to 3%. Some studies suggest a probable relation with a dysfunction in the cingulate and the frontal cortex, involving the Papez circuit. Anxious symptoms seem to be mediated by that circuit, considering surgical lesions of these areas affect the anxiety usually associated with OCD. The ablative neurosurgery for the treatment of psychiatric disorders was widely used until the development of effective psychopharmacological medication. Recently, thanks to the technical advances of the surgical procedure, aided by the neurophysiological knowledge, the psychosurgery became more accurate and safer. Yet, its indication is restricted as an alternative treatment to refractory OCD patients.

Resistência e refratariedade no transtorno obsessivo-compulsivo / Resistance and refractoriness in obsessive-compulsive disorder

OBJETIVO E MÉTODO: Apesar de existirem terapêuticas eficazes para o tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo, uma parcela significativa dos pacientes acometidos por tal condição não alcança ou não mantém a remissão dos sintomas mesmo com tratamento adequado. O alívio do sofrimento destes pacientes com os tratamentos existentes representa um desafio para o clínico, que, nestas situações, se vê, freqüentemente, sem respostas satisfatórias. O objetivo desta revisão da literatura é avaliar os conceitos e critérios de resistência e refratariedade ao tratamento, abordar os aspectos intrínsecos e extrínsecos à fenomenologia descritiva do transtorno obsessivo-compulsivo que possam influenciar a resposta aos tratamentos convencionais preconizados, e propor um fluxo de alternativas terapêuticas para casos resistentes e refratários às diversas abordagens. CONCLUSÃO: A literatura evidencia que tanto aspectos intrínsecos à fenomenologia do transtorno obsessivo-compulsivo, quanto aspectos extrínsecos podem colaborar para que pelo menos 30 por cento dos pacientes não obtenham o resultado desejado. Várias alternativas de tratamento e/ou de potencialização, sejam psicofarmacológicas, biológicas ou psicoterápicas, estão disponíveis, mas vários estudos ainda são necessários para que as evidências apontem na direção mais adequada para a remissão dos sintomas.

OBJECTIVE AND METHOD: Despite the existence of effective therapeutic alternatives for obsessive-compulsive disorder, a significant number of patients does not achieve or does not maintain remission after adequate treatment. The relief of these patients’ suffering with the available treatments is a clinical challenge related to many unanswered questions. The objective of this literature review is to evaluate the current concepts of treatment resistance and refractoriness, to describe the intrinsic and extrinsic factors of obsessive-compulsive disorder’s phenomenology that might influence treatment response to conventional treatment, and to present a fluxogram of therapeutic alternatives for resistant or refractory obsessive compulsive disorder patients. CONCLUSION: The literature evinces that intrinsic and/or extrinsic phenomenological aspects of obsessive-compulsive disorder may collaborate to the fact that, at least 30 percent of obsessive-compulsive disorder patients do not respond to conventional treatment. Several therapeutic or augmentation alternatives, psychopharmacological, biological or even psychotherapeutical exists, but more studies are necessary to evince the correct way to symptom remission.

Atualização sobre o tratamento neurocirúrgico do transtorno obsessivo-compulsivo / Update on neurosurgical treatment for obsessive compulsive disorder

O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) responde aos tratamentos habituais (fármacos e psicoterapia) em cerca de 60 a 80 por cento dos casos. Existe, assim, uma parcela de pacientes resistente aos tratamentos usuais, mesmo que adequadamente conduzidos, com grave prejuízo psicossocial. Nestas situações, a neurocirurgia pode ser indicada. Existem cinco técnicas cirúrgicas disponíveis, com as seguintes taxas de melhora global pós-operatória: capsulotomia anterior (38 a 100 por cento); cingulotomia anterior (27 a 57 por cento); tractotomia subcaudado (33 a 67 por cento); leucotomia límbica (61 a 69 por cento) e talamotomia central lateral com palidotomia anteromedial (62,5 por cento). A capsulotomia anterior pode ser realizada através de diferentes técnicas: neurocirurgia padrão, radiocirurgia ou estimulação cerebral profunda. Na neurocirurgia padrão, circuitos neurais são interrompidos por radiofreqüência via trepanação no crânio. Na radiocirurgia, uma lesão actínica é induzida sem a necessidade de abertura do crânio. A estimulação cerebral profunda consiste na implantação de eletrodos ativados a partir de estimuladores. A literatura indica taxas relativamente baixas de eventos adversos e complicações, sendo raramente descritas alterações neuropsicológicas e de personalidade. Cumpre ressaltar, no entanto, a falta de ensaios clínicos randomizados que comprovem a eficácia e investiguem os eventos adversos ou complicações dos procedimentos cirúrgicos acima mencionados. Concluindo, há um recente aprimoramento das neurocirurgias dos transtornos psiquiátricos graves no sentido de torná-las cada vez mais eficazes e seguras. Estas cirurgias, quando adequadamente indicadas, podem trazer alívio substancial ao sofrimento de pacientes com TOC grave.